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Ihr persönlicher Vital- und Fitness-Check

Your Personal Fitness Check

Haben Sie Probleme mit Ihrer Verdauung, dem Magen oder Darm? Do you have problems with stomach, bowels, or digestion?

ja / yes

nein / no

Gibt es Lebensmittel, die Sie nicht vertragen? Are there certain foods that you cannot eat?

ja / yes

nein / no

Neigen Sie zu unreiner Haut? Are you prone to bad skin?

ja / yes

nein / no

Sind Sie anfällig für Erkältungen oder Infektionen? Are you susceptible to colds and infections?

ja / yes

nein / no

Fühlen Sie sich häufig müde und erschöpft? Do you often feel tired and exhausted?

ja / yes

nein / no

Fällt es Ihnen schwer, sich über längere Zeit zu konzentrieren? Is it difficult for you, to concentrate over a longer period of time?

ja / yes

nein / no

Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen? Do you often suffer from headaches?

ja / yes

nein / no

Sind Sie manchmal grundlos niedergeschlagen? Do you sometimes feel depressed without any reason?

ja / yes

nein / no

Sind Sie öfter nervös und gereizt? Are you nervous and irritable from time to time?

ja / yes

nein / no

Haben Sie Probleme einzuschlafen? Do you have trouble falling asleep?

ja / yes

nein / no

Wachen Sie morgens öfters auf, ohne richtig erholt zu sein? Do you sometimes wake up not feeling rested?

ja / yes

nein / no

Haben Sie häufiger Wadenkrämpfe oder steife Gelenke? Do you often have muscle cramps or stiff joints?

ja / yes

nein / no

Fühlen Sie sich häufig gestresst? Do you often feel stressed?

ja / yes

nein / no

Sind Sie mit Ihrer Haut, Ihren Haaren oder Ihren Nägeln unzufrieden? Are you unhappy with your skin, your hair and your nails?

ja / yes

nein / no

Rauchen Sie? Do you smoke?

ja / yes

nein / no

Essen Sie täglich weniger als 5 Portionen frisches Obst, Gemüse und Salat? Do you eat less than 5 portions of fresh fruits, vegetables and salads each day?

ja / yes

nein / no

Trinken Sie täglich weniger als 2 Liter Flüssigkeit (ohne Kaffee, schwarzen Tee, Alkohol, Milch, Cola)? Do you drink less than 2 liters (68 fl.oz.) of clear, calorie-free liquids per day (do not count coffee, tea, alcohol, milk, Coke)?

ja / yes

nein / no

Essen Sie häufig Fertigkost, in der Kantine oder am Imbiss? Do you often eat ready-to-serve meals, fast-food or in a cafeteria?

ja / yes

nein / no

Gehen Sie gerne in die Sonne oder ins Solarium? Do you like to spend time in the sun or a tanning salon?

ja / yes

nein / no

Haben Sie Erfahrung mit Diäten? Do you often diet?

ja / yes

nein / no

Sind Sie mit Ihrem Körpergewicht zufrieden? Are you content with your weight?

ja / yes

nein / no

Kennen Sie Ihren BMI oder Ihren Körperfettanteil? Do you know your body mass index or your body fat percentage?

ja / yes

nein / no

Kennen Sie Ihren Fettverbrennungsbereich? Do you know your fat burning range?

ja / yes

nein / no

Treiben Sie Sport? Do you exercise regularly?

ja / yes

nein / no

Wenn ja, wie häufig? If yes, how often?

weniger als 1 Std/Woche / less than 1 h a week

zwischen 1 und 5 Std/Woche / between 1 h and 5 h a week

über 5 Std/Woche / more than 5 h a week

Was sind für Sie die 3 wichtigsten Dinge im Leben? What are the 3 most important things in your life?

Geld / Money

Familie / Family

Gesundheit / Health

Beruf / Job

Urlaub / Holiday

Freizeit / Leisure time

Freunde / Friends

Andere / Other

Wieviel ist Ihnen Ihr Wohlbefinden pro Tag wert? How much is your Well-being worth to you a day?

3 €

4 €

5 €

oder mehr pro Tag / or more per day

Wenn Sie eine Ihrer Beeinträchtigungen positiv verändern könnten damit es Ihnen besser ginge, würden Sie diese Möglichkeit für sich nutzen? If you could positively influence your Well-being and feel better overall, would you use the opportunity to do so?

ja / yes

nein / no

Name / Last Name:

Vorname / First Name:

Straße / Street:

PLZ und Ort / Zip and City:

Tel. / Phone:

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Haben sie weitere Anmerkungen/Fragen? / Do you have any further comments/questions?

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